Dit is het interne referentienummer van uw verzekeringstussenpersoon.
Dit is het interne referentienummer van uw dossier bij ons.
Dit is het nummer van ons call center waar u telefonisch terecht kan indien u vragen heeft over deze kostenafrekening. Houd in dat geval deze afrekening bij de hand zodat we u snel verder kunnen helpen.
Dit is het referentienummer van deze kostenafrekening.
Hier vindt u het polisnummer van uw verzekeringscontract, samen met de jaarlijkse hoofdvervaldag van uw contract.
Afhankelijk van de situatie moeten wij aan één of meerdere personen of instellingen betalingen doen of een terugbetaling vragen. Hier vermelden we alle betrokken personen of instellingen, samen met de betalingsgegevens. De referentie "1A" verwijst naar deze personen of instellingen in de detailafrekening. Indien we van u een terugbetaling verwachten vindt u bij dit document eveneens een overschrijvingsformulier.
U kan over een of meerdere contracten beschikken die bovendien verschillende waarborgen kunnen omvatten. DKV probeert steeds om de voor u meest gunstige waarborgen te kiezen. Hier vindt u de omschrijving van de waarborgen die voor deze afrekening gebruikt werden.
De cijfercode verwijst naar de officiële code van het RIZIV indien van toepassing.
De omschrijving van het product, dienst of behandeling
De twee volgende kolommen vermelden de begin- en einddatum van de prestatie of aankoop
Dit is het bedrag dat door u betaald werd of het officiële bedrag zoals door het RIZIV vastgelegd is
Deze kolom vermeldt het bedrag waarvoor uw ziekenfonds tussenkomt volgens de wettelijke bepalingen
In deze kolom vindt u het bedrag dat gedekt werd door andere tussenkomsten, zoals extra tegemoetkomingen van uw ziekenfonds of van een andere verzekeraar.
Hier vindt u het bedrag dat niet gedekt wordt door één van de waarborgen die u bij DKV onderschreven heeft of dat niet voor terugbetaling in aanmerking komt.
Dit is het voorlopig resultaat van de berekening, na verrekening van het voorgaande maar vóór toepassing van de eventuele vrijstelling of van het terugbetalingspercentage.
Op het resultaat wordt een percentage toegepast (100, 80, 60, 50, 40 %, …) naargelang de situatie. Het bedrag dat na de toepassing van het percentage overblijft wordt hier vermeld.
Indien uw contract een vrijstelling voorziet, dan dient deze eerst toegepast te worden op het "Vergoedbaar bedrag" tot ze uitgeput is.
Dit is het uiteindelijke bedrag dat we u terugbetalen, na toepassing van het terugbetalingspercentage en na toepassing van de eventuele vrijstelling.
Indien een bepaalde prestatie onder verschillende waarborgen kan betaald worden, kiezen we spontaan voor deze met het hoogste terugbetalingspercentage. We vermelden dan hier onder welke waarborg we de prestatie vergoed hebben.
Wanneer we een bepaalde kost niet of niet volledig kunnen terugbetalen, willen we u ook uitleggen waarom. Om plaats te besparen vindt u in deze kolom een verwijzing naar de bijhorende uitleg onderaan uw afrekening.
Deze kolom vermeldt voor welke begunstigde deze vergoeding bedoeld is. De verschillende ontvangers die in deze afrekening betrokken zijn staan vermeld op het eerste blad van uw afrekening.
Op het einde van uw afrekening vindt u de codes en uitleg bij een aantal prestaties en eventuele mededelingen van uw dossierbeheerder