1

Bemiddelaarsnr.

Dit is het interne referentienummer van uw verzekeringstussenpersoon.

2

Onze referentie/Polisnr.

Dit is het interne referentienummer van uw dossier bij ons.

3

Contact

Dit is het nummer van ons call center waar u telefonisch terecht kan indien u vragen heeft over deze kostenafrekening. Houd in dat geval deze afrekening bij de hand zodat we u snel verder kunnen helpen.

4

Kostenafrekening

Dit is het referentienummer van deze kostenafrekening.

5

Polisnummer en Hoofdvervaldag

Hier vindt u het polisnummer van uw verzekeringscontract, samen met de jaarlijkse hoofdvervaldag van uw contract.

6

Betalingsontvanger

Afhankelijk van de situatie moeten wij aan één of meerdere personen of instellingen betalingen doen of een terugbetaling vragen. Hier vermelden we alle betrokken personen of instellingen, samen met de betalingsgegevens. De referentie "1A" verwijst naar deze personen of instellingen in de detailafrekening. Indien we van u een terugbetaling verwachten vindt u bij dit document eveneens een overschrijvingsformulier.

7

Gebruikte waarborgen

U kan over een of meerdere contracten beschikken die bovendien verschillende waarborgen kunnen omvatten. DKV probeert steeds om de voor u meest gunstige waarborgen te kiezen. Hier vindt u de omschrijving van de waarborgen die voor deze afrekening gebruikt werden.

8

RIZIV code

De cijfercode verwijst naar de officiële code van het RIZIV indien van toepassing.

9

Omschrijving

De omschrijving van het product, dienst of behandeling

10

Van en Tot

De twee volgende kolommen vermelden de begin- en einddatum van de prestatie of aankoop

11

Basisbedrag

Dit is het bedrag dat door u betaald werd of het officiële bedrag zoals door het RIZIV vastgelegd is

12

Tussenkomst ziekenfonds

Deze kolom vermeldt het bedrag waarvoor uw ziekenfonds tussenkomt volgens de wettelijke bepalingen

13

Andere dekkingen

In deze kolom vindt u het bedrag dat gedekt werd door andere tussenkomsten, zoals extra tegemoetkomingen van uw ziekenfonds of van een andere verzekeraar.

14

Niet gedekt

Hier vindt u het bedrag dat niet gedekt wordt door één van de waarborgen die u bij DKV onderschreven heeft of dat niet voor terugbetaling in aanmerking komt.

15

Resultaat

Dit is het voorlopig resultaat van de berekening, na verrekening van het voorgaande maar vóór toepassing van de eventuele vrijstelling of van het terugbetalingspercentage.

16

Vergoedbaar bedrag

Op het resultaat wordt een percentage toegepast (100, 80, 60, 50, 40 %, …) naargelang de situatie. Het bedrag dat na de toepassing van het percentage overblijft wordt hier vermeld.

17

Vrijstelling

Indien uw contract een vrijstelling voorziet, dan dient deze eerst toegepast te worden op het "Vergoedbaar bedrag" tot ze uitgeput is.

18

Uitkering

Dit is het uiteindelijke bedrag dat we u terugbetalen, na toepassing van het terugbetalingspercentage en na toepassing van de eventuele vrijstelling.

19

Uitleg

Indien een bepaalde prestatie onder verschillende waarborgen kan betaald worden, kiezen we spontaan voor deze met het hoogste terugbetalingspercentage. We vermelden dan hier onder welke waarborg we de prestatie vergoed hebben.

20

Plus d'info

Wanneer we een bepaalde kost niet of niet volledig kunnen terugbetalen, willen we u ook uitleggen waarom. Om plaats te besparen vindt u in deze kolom een verwijzing naar de bijhorende uitleg onderaan uw afrekening.

21

Voor

Deze kolom vermeldt voor welke begunstigde deze vergoeding bedoeld is. De verschillende ontvangers die in deze afrekening betrokken zijn staan vermeld op het eerste blad van uw afrekening.

22

Bijkomende uitleg bij onze berekeningen

Op het einde van uw afrekening vindt u de codes en uitleg bij een aantal prestaties en eventuele mededelingen van uw dossierbeheerder

23

Saldo's na afrekening

  • Het saldo van uw eventuele vrijstelling, met andere woorden het deel van uw vrijstelling dat nog overblijft voor het betreffende verzekeringsjaar na deze afrekening.
  • Het saldo van uw verzekerd kapitaal (indien van toepassing), met andere woorden het bedrag van deze waarborg dat voor het betreffende verzekeringsjaar nog beschikbaar is na deze afrekening.